La EPS me niega un medicamento por no estar cubierto
Respuesta rápida
La regla no es que solo esté cubierto lo que aparece en una lista: es que está cubierto todo salvo lo excluido expresamente mediante un procedimiento técnico-científico público. Y una exclusión no puede oponerse a una orden de tutela: la norma que regula los pagos lo dice literalmente.
Equipo jurídico de KippiLex · Última revisión: 31 de agosto de 2026
¿Qué dice la ley?
Ley 1751 de 2015, art. 15
Los recursos públicos no podrán financiar servicios con finalidad cosmética o suntuaria, sin evidencia de seguridad o efectividad, no autorizados, en fase de experimentación, o que deban prestarse en el exterior. Esos servicios «serán explícitamente excluidos» por el Ministerio, previo un procedimiento técnico-científico público, colectivo, participativo y transparente.
Ley 1751 de 2015, art. 8
Integralidad: los servicios deben suministrarse de manera completa. Cuando exista duda sobre el alcance de un servicio cubierto, se entenderá que comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico.
Ley 1751 de 2015, art. 15, parágrafo 3
Bajo ninguna circunstancia deberá entenderse que los criterios de exclusión afectarán el acceso a tratamientos a las personas que sufren enfermedades raras o huérfanas.
Sentencia T-760 de 2008 (Corte Constitucional)
El acceso a un servicio de salud que se requiera es derecho fundamental autónomo, y su negación es una prestación exigible y justiciable mediante acción de tutela.
¿Qué medicamentos quedan por fuera de la cobertura de la EPS?
La Ley Estatutaria de Salud invirtió la lógica anterior. No hay una lista de lo cubierto frente a la cual todo lo demás quede fuera: hay una lista de lo excluido, y lo que no está en ella se entiende cubierto.
El artículo 15 fija seis criterios por los que un servicio puede excluirse —finalidad cosmética o suntuaria, falta de evidencia de seguridad o de efectividad clínica, no estar autorizado, estar en fase de experimentación, o tener que prestarse en el exterior— y añade que los servicios que cumplan esos criterios «serán explícitamente excluidos» por el Ministerio, previo un procedimiento técnico-científico público, colectivo, participativo y transparente.
Así que la pregunta correcta no es «¿está mi medicamento en el plan de beneficios?», sino «¿está en la lista de exclusiones expresas?». Si no lo está, la negativa necesita otro fundamento.
¿Qué pasa si hay duda sobre si un servicio está cubierto?
El artículo 8 de la misma ley trae una regla de interpretación que conviene citar textualmente en cualquier reclamo: «En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada».
El mismo artículo prohíbe fragmentar la responsabilidad: no se puede autorizar la cirugía y negar el insumo, ni cubrir el tratamiento y dejar por fuera el traslado necesario para recibirlo, cuando eso desvirtúa el objetivo médico.
Y hay una protección reforzada explícita: el parágrafo 3 del artículo 15 dice que «bajo ninguna circunstancia» los criterios de exclusión afectarán el acceso a tratamientos de personas con enfermedades raras o huérfanas.
¿Quién paga un medicamento excluido si lo ordena un juez?
Este es el dato más útil de toda la pieza y casi nunca se publica. La norma que regula cómo se pagan estos servicios establece qué queda por fuera del presupuesto de las EPS, y al enumerar los servicios excluidos añade una salvedad literal: «salvo los ordenados por autoridad judicial».
Es decir: el propio sistema de financiación prevé que un juez ordene un servicio excluido y que ese servicio se pague de todos modos. La exclusión es una regla de financiación ordinaria, no un límite a la tutela.
Concuerda con la Ley Estatutaria, que en su artículo 15 dispone que la acción de tutela procede para garantizar el derecho a la salud, y con la advertencia de la Corte Constitucional al revisar esa ley: nada en ella puede menoscabar la tutela como mecanismo de protección.
¿Cómo le reclamas a la EPS un medicamento que te negaron?
Empieza por el derecho de petición ante la EPS pidiendo dos cosas concretas: que autorice el medicamento ordenado por tu médico tratante, y que, si lo niega, indique por escrito la norma exacta y el acto administrativo en que se apoya la exclusión.
Esa segunda petición es la que más rinde. Muchas negativas se sostienen en «no está en el plan», que después de la Ley Estatutaria no es un fundamento suficiente; obligarlos a citar la exclusión expresa suele destrabar el caso o dejarte una respuesta débil que usar en la tutela.
Adjunta siempre la fórmula del médico tratante. Es el documento que activa toda la argumentación: la Corte Constitucional ha sostenido durante décadas que el criterio del médico tratante prevalece sobre las decisiones administrativas.
¿Lo puedes hacer solo o necesitas abogado?
Solo. El derecho de petición y la tutela no requieren abogado, y en medicamentos la tutela es especialmente eficaz porque el juez falla en diez días y el cumplimiento no puede exceder de 48 horas.
En la tutela, pide la entrega del medicamento y el tratamiento integral para tu diagnóstico. Esa segunda pretensión evita que tengas que volver a tutelar por cada insumo o control posterior.
El abogado aporta si la negativa se prolongó y hubo un deterioro de tu salud que quieres reclamar, o si el medicamento está efectivamente en la lista de exclusiones y la discusión pasa a ser sobre por qué en tu caso concreto procede igual.
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Preguntas frecuentes
¿La EPS solo cubre lo que está en el plan de beneficios?
No. Tras la Ley 1751 de 2015 la regla se invirtió: está cubierto todo salvo lo que haya sido explícitamente excluido por el Ministerio mediante un procedimiento técnico-científico público. La pregunta correcta es si tu medicamento está en la lista de exclusiones expresas.
¿Puede negarme algo diciendo que no está cubierto?
Debe decirte cuál es el acto administrativo que lo excluye. Pídelo por escrito: «no está en el plan» no es un fundamento suficiente después de la Ley Estatutaria.
Si está excluido, ¿un juez puede ordenarlo igual?
Sí. La norma que regula la financiación de estos servicios exceptúa expresamente «los ordenados por autoridad judicial», y la Ley 1751 dispone que la tutela procede para garantizar el derecho a la salud.
Tengo una enfermedad huérfana, ¿me aplican las exclusiones?
El parágrafo 3 del artículo 15 de la Ley 1751 dice que bajo ninguna circunstancia los criterios de exclusión afectarán el acceso a tratamientos de personas con enfermedades raras o huérfanas.
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Este contenido es informativo y no constituye asesoría legal. Cada caso es distinto: consulta a un abogado. KippiLex no es una firma de abogados.