La EPS no me paga la incapacidad: a quién reclamarle

¿Cuánto debe pagarte la EPS por cada día de incapacidad?

El artículo 227 del Código dice que el auxilio son dos terceras partes del salario los primeros noventa días y la mitad por el tiempo restante. Pero hay un condicionamiento constitucional que cambia el resultado para buena parte de la gente.

La Sentencia C-543 de 2007 declaró ese artículo exequible «en el entendido que el auxilio monetario por enfermedad no profesional no podrá ser inferior al salario mínimo legal vigente».

En la práctica: si ganas el mínimo o algo cercano, la reducción a la mitad después del día 90 no puede dejarte por debajo del salario mínimo. Es un argumento concreto y citable cuando la liquidación llega recortada.

¿Quién paga la incapacidad desde el día 181 sin concepto de rehabilitación?

Del día 181 al 540 el pago corresponde a la administradora de fondos de pensiones, pero con una condición: que exista concepto favorable de rehabilitación expedido por la EPS.

Aquí está el punto que más casos destraba. El mismo artículo 41 de la Ley 100 dice que «cuando la Entidad Promotora de Salud no expida el concepto favorable de rehabilitación, si a ello hubiere lugar, deberá pagar un subsidio equivalente a la respectiva incapacidad temporal después de los ciento ochenta días iniciales con cargo a sus propios recursos, hasta cuando se emita el correspondiente concepto».

Es decir: si te dicen «ya no nos corresponde, reclámele al fondo» y el fondo responde «no hay concepto de rehabilitación», quien debe pagar es la EPS, con su propia plata, hasta que lo expida. La norma pone la consecuencia de su omisión sobre ella.

Los plazos de esa obligación también están fijados: la EPS debe emitir el concepto antes del día 120 de incapacidad y enviarlo a la administradora de pensiones antes del día 150.

¿Cómo reclamas una incapacidad que la EPS no ha pagado?

Primero identifica el tramo con la tabla de arriba y cuenta los días desde el inicio de la incapacidad, sumando las prórrogas. Ese conteo define a quién le escribes.

Radica un derecho de petición ante la entidad que corresponda, con el detalle de las incapacidades adeudadas: fechas, número de días y valor. Tienen quince días hábiles para responder. Adjunta las incapacidades y la constancia de que fueron transcritas si tu EPS exige ese trámite.

Si la respuesta es que no les corresponde, pide que digan por escrito a quién le corresponde y con qué fundamento. Esa respuesta te sirve para el siguiente paso, y a veces evita que te devuelvan de una ventanilla a otra indefinidamente.

¿Lo puedes hacer solo o necesitas abogado?

Solo. El derecho de petición no requiere abogado y nuestro generador lo arma gratis. Es el paso que más resuelve, sobre todo cuando el problema es de trámite y no de negativa.

Si no responden en quince días hábiles o niegan sin fundamento, procede la tutela: el no pago de incapacidades afecta el mínimo vital, y es una de las causas más reconocidas por los jueces en materia de salud. Tampoco requiere abogado.

Consulta a un abogado laboral cuando el impago se prolongó meses y quieres reclamar los perjuicios, o cuando además te desvincularon estando incapacitado, porque ahí entra en juego la estabilidad reforzada y son dos reclamos distintos que conviene coordinar.